แจ้งเหตุ(IOR)

บริษัท-สาขา/รพ.*

Topic*

Sub Topic*

กรุณาระบุ

ประเภทบริการ

บริการ

จุดบริการ

สถานที่เกิดเหตุ*

แผนกที่เกี่ยวข้อง*

ระดับความรุนแรง*

วันที่เกิด*

วันที่พบ*

เกิดใน เวร*

แหล่งที่มา/วิธีการพบ*

ผู้ได้รับผลกระทบ*

ผู้ป่วย ญาติผู้ป่วย ผู้รับบริการ ซึ่งไม่ใช่ผู้ป่วย บุคลากรขององค์กร สถานพยาบาล/ องค์กร ยังไม่มีผู้ได้รับผลกระทบ

HN*

สัญชาติ

Gender*

Age*

รายละเอียดการเกิด*

สรุปประเด็นปัญหา*

การจัดการเบื้องต้น

แนวทางการป้องกันปัญหา

Root Cause Analysis

Workload Staff force Staff competency Service behaviors Communication Medical Equipment problems Process/Work flow/CPG Information Technology Leadership/Executive Financial and budgeting Others (ระบุ)

(Other)

เอกสารแนบ